葛智成医生的科普号

第四部分了，这将是年轻乳腺癌系列的终篇。首先我们来聊一下卵巢功能的保护，卵巢作为女性的性腺对于女性的特征及生育功能十分重要。化疗对卵巢功能的损害十分明显，绝大多数女性化疗期间会出现月经停止。所以处于治疗诱导不育危险的患者并对保留生育能力感兴趣的患者要注意了，在接受化疗前推荐到有保留生育经验的专科医师处就诊。对女性来说胚胎低温保存，卵母细胞低温保存，卵巢固定术，保守妇科手术等等不详细介绍。睾丸或卵巢组织低温保存， 卵巢功能抑制这些技术是在研究中的。对于乳腺科的医生来说最方便采取的是卵巢功能抑制进而对卵巢进行保护。卵巢抑制剂联合化疗可改善生育力，且成功怀孕的事件数更多，其与化疗联用不影响化疗的疗效。而另外一个问题对于有生育需要的年轻女性乳腺癌患者来说至为关键。生育会不会产生危害。这个问题一直存在着争议，年轻乳腺癌总的来说还是相对罕见，现有的数据由于研究的例数较少提供不了肯定的依据。但国际上的大多数专家认为对于年龄<40岁的患者，应当根据她们的要求给予生育能力保存(卵巢组织或卵母细胞保存)；专家们强烈支持化疗期间给予激素受体阴性患者卵巢抑制剂以保护卵巢功能和生育力。对于激素受体阳性的患者也有研究显示激素受体阳性乳腺癌后妇女怀孕与不怀孕对乳腺癌的复发没有影响，早期怀孕（发病后2年内）与后期怀孕（发病后2年后）两者在乳腺癌的复发方面也没有差别。年轻乳腺癌发病率在逐年增长，鉴于年轻乳腺癌患者对社会家庭的重要性，以及对生存时间的更长的期许，越来越来越多的群体开始关注年轻乳腺癌的群体。2012年首届年轻乳腺癌国际共识会议在爱尔兰都柏林召开，每年世界范围的专家都会聚集在一起讨论针对年轻乳腺癌的相关问题，为更好的治疗年轻乳腺癌制定专家共识。年轻乳腺癌其实还有很多问题如她们所面对的众多神经心理学问题，骨骼健康等等，有机会我再进一步的展开。但我要对年轻女性说，你们是家庭和社会的希望而不是负担，鼓起勇气健康生活（包括工作，健康的饮食和运动，控制体重，远离不良生活习惯）。我希望在共同的努力下全世界年轻的女性远离乳腺癌的威胁。让我们共同努力。

这已经是第三部分了，这部分先讲讲年轻乳腺癌的化疗。年轻女性中化疗的获益是肯定的。在新辅助治疗中，年轻女性可以获得较中老年女性乳腺癌更高的完全缓解率（完全缓解可理解为肿瘤被新辅助化疗完全杀灭，这部分患者现在认为会获得更好的预后）。但面对年轻乳腺癌要注意过度化疗。在2007年由国际会议总结推介的治疗指南还把年龄是否小于35岁是判定复发风险高、中、低危的一个重要因素，作为判定是否化疗的参考因素；2013年支持和反对年轻患者(<35岁)是辅助化疗适应证的专家变为各占一半；2015年绝大部分专家不认为<35岁是辅助化疗的适应证。现观念认为在年轻并不是乳腺癌化疗的独立预后因素，年轻乳腺癌的化疗推荐药物与其他乳腺癌没有差异。年轻女性的最佳内分泌治疗依然充满了争论，对于雌激素或孕激素受体阳性的年轻乳腺癌患者应该接受内分泌治疗。首先她们属于未绝经女性，首选内分泌药物为绝经前内分泌药物，如三苯氧胺或称他莫昔芬。年轻乳腺癌的内分泌治疗的争论主要在是否需要使用卵巢抑制剂以及是否要延长内分泌治疗的时间。卵巢抑制剂的使用可以导致绝大部分年轻女性闭经（我们称为药物去势），然后我们可以选择绝经后内分泌治疗药物（芳香化酶抑制剂）或继续使用三苯氧胺。但是否可以获得更好的疗效，现在还没有定论，可以选择高危的年轻乳腺癌进行这类的治疗，期许获得更好的疗效，对于对绝经前内分泌药物耐药的患者及使用绝经前药物导致妇科疾病需要换药可以选择这类治疗是肯定的。对于治疗的时间，现在研究认为年轻乳腺癌患者从内分泌治疗获得更大的获益，年轻人面临的非乳腺癌原因导致的死亡较老年人要少，她们往往更易观察到延长内分泌治疗导致的复发率的降低甚至死亡率的降低。所以现在建议延长年轻乳腺癌的内分泌治疗时间一直到十年，特别是对中高危的患者。但在治疗的同时我们也要关注年轻乳腺癌的特性，关注内分泌治疗长期影响及继发性影响。过早的绝经，不育、家庭计划，骨健康，认知与心血管健康，体重增加；继发肿瘤的影响；心理社会痛苦风险的增加等等。孰重孰轻待以后的医学及社会人文的研究去认知。

延续第一部分的叙述，这部分主要讲讲年轻乳腺癌的手术治疗。年轻的乳腺癌患者往往承担着重要的社会与家庭角色，对形体的要求无论从实际需求还是心理需求上都非常高。保留乳房的手术依然是现今保留乳房形态的最主要的手术方式。既往的研究提示，年轻乳腺癌有可能较老年乳腺癌有更多的同侧乳腺癌的复发率，甚至把≦35岁作为了乳腺癌保乳手术的相对禁忌症。现在的观念认为那些研究跨越年代过于久远，缺乏随机性研究，治疗方法与对照方式的种类太广，且部分到现在已被摒弃与改进。换句话说，就是又老又不客观，没有现在的规范检查与治疗（核磁检查，规范内分泌治疗，新的化疗靶向药物，放疗瘤床加量等）。近期的数据显示年轻乳腺癌保乳相对乳房全切局部区域复发率两者没有差异，系统治疗能改善年轻女性患者保乳术后的局部控制。所以总的来说，年轻女性与局部区域复发风险的升高未必相关，而且保乳手术与乳房切除术的生存率相似。因此，年轻不是保乳手术的相对禁忌症。年龄对局部复发的作用似乎与肿瘤亚型相关（复发是由于肿瘤恶性程度高所致）。对于需要乳腺全切的患者，还可以选择保留乳头乳晕的全乳切除术，便于术后的Ⅰ期乳房再造，维持形体的完整性和美感。美国麻省总医院的研究显示包括BRCA基因（包括BRCA1，BRCA2）突变携带者的患者行保留乳头的全乳切除都是安全的。按照适应症选择的保留乳头乳晕的全乳切除术，乳头乳晕局部复发率很低。对于需要切除乳头乳晕的患者也有保留皮肤的乳腺全切术或传统的乳腺全切手术并根据需要清扫淋巴结或仅做前哨淋巴结活检。可考虑Ⅰ期进行乳房再造手术，年轻女性在乳腺再造方面有更迫切的需求，再造手术并不妨碍术后的复查。手术不是万能的，年轻乳腺癌更需要规范的系统的综合治疗，那么下部分我将在化疗，内分泌治疗，靶向治疗，放疗等方面进一步阐述。

现在乳腺癌年轻化的现象越来越来越受到大家的重视，据此我将写一个系列的科普文章尽量将年轻乳腺癌的特点，及治疗策略以相对简单易懂的文字向大家做一个科普。年轻女性对社会很重要，在社会角色与家庭角色中承担着至关重要的作用。她们健康至关重要。在年轻女性中，乳腺癌是一种相对罕见的疾病。尽管在部分西方国家中年轻乳腺癌患者的数量，逐年升高，但是每年诊断为乳腺癌的患者中仅5%为年轻者。然而亚洲地区所报告的年轻乳腺癌的诊断率是西方的2倍甚至3倍。根据国际癌症研究署的统计：2008年中国<40岁乳腺癌患者比例远高于欧洲和美国。年轻乳腺癌的标准尚不一致，一般以40岁或35岁为界。在中国由于东方人的绝经期一般在50岁左右较西方60岁要早10年左右，乳腺癌的发病高峰也较西方提前，所以我国一般将年轻乳腺癌定义为35岁以下。首先谈谈年轻乳腺癌患者与年长乳腺癌患者的差异：从恶性程度来说年轻乳腺癌的恶性程度更高，从病理的组织学分级来说拥有更高的分级；从乳腺癌亚型来说，更多的人是三阴性（雌激素受体ER，孕激素受体PR,人类表皮生长因子受体2Her-2均为阴性）或Her-2阳性的预后较为不良的类型；基因突变的更多；增殖率更高(Ki-67)。由于工作与家庭的负担以致没有条件满足或养成定期体检的习惯，或因年龄对自己身体的盲目自信导致一旦确诊乳腺癌，往往疾病的分期较晚。在预后方面既使是雌激素阳性患者预后较年长乳腺癌也差，西方数据显示<40岁乳腺癌的复发风险显著高于40-45岁患者。在保乳方面既往的研究提示有可能较老年乳腺癌有更多的同侧乳腺癌的复发率。有更加强大的卵巢功能。有生育的需求。对生活质量，满足社会功能，情感的需求要求更高。那么叙述了年轻乳腺癌的特异性并不是要引起大家的恐慌。因为一方面在年轻女性中，乳腺癌还是一种相对罕见的疾病，发生率低；另一方面针对一些情况在医学上也有相应的治疗措施。需要的是引起大家的重视，注重健康的生活，培养体检的习惯，如果患病也争取做到知己知彼百战不殆。因为是科普所以篇幅不宜过长，后续会在对策与治疗方面进一步进行系列的科普。

北京友谊医院是个综合性的医院拥有悠久和光辉的历史，各学科发展均衡，为我们提供了多学科协作的基础，我们MDT诊疗的探索与前行是基于乳腺癌疾病的特色，其对综合治疗的需求，是以病人为中心的多学科合作的医疗模式。近几年临床和患者的需求促使我们自发的组成了一个相对固定的MDT团队，以中青年为主，在服务患者同时，共同学习促进，并得到了各科领导的支持和参与，举办了多学科的病例讨论，晨读会，读片会等的活动，举办了多学科参与的学术会议。我们多学科合作不仅包括常见的诊疗方式，同时包括针对各种疾病基础上的乳腺癌患者，如肝肾移植后的乳腺癌疾病，大量心脑血管疾病伴随的乳腺癌疾病等。还包含心理疏导、护理、康复等辅助学科。从多方面优化治疗的手段，改善治疗的效果，综合的探索乳腺癌的治疗方式。在不断的前行中，我们犹如走在林荫大道上，前人栽树后人乘凉，在前辈的基础和支持下不断探索，行走向不断深入的远方。我们认为我们所做的不仅仅是治疗疾病，而是将患者重新拉回健康人群给予她们幸福生活的基础；绝不能是消费患者，甚至将健康人群都带入到无尽的恐惧中。

乳腺癌是个慢性病！有的病人一听说自己得了乳腺癌，就觉得非常恐慌甚至绝望了。其实这是正常的反应，但不是正确的反应。要了解乳腺癌，乳腺癌已被认为是种慢性病，乳腺癌属于体表癌，早期乳腺癌5年生存率达98%以上，10年生存率为95%。它与严重的高血压、糖尿病、心脏病等相比，乳腺癌甚至拥有更长的生存时间。那么乳腺癌获得更长生存期的关键是早发现早治疗，要规范治疗。选择正确的治疗方式，定期复查，防止复发或转移，避免治疗的长期副作用影响健康。即使是晚期乳腺癌（指有远处转移的乳腺癌）患者的生存期要比其他肿瘤患者长。比如晚期肺癌、胃癌患者的生存期可能过不了一年，但是晚期乳腺癌的生存期可以达到三、四年的生存期，也有的患者生存五年、十年，甚至是更长时间。不少乳腺癌患者的病情有可能得到有效控制，部分患者甚至能够带瘤长期生存。现在不少专家认为，要将晚期乳腺癌当成慢性病进行治疗，通过不断的药物调整、及时复诊等来调整治疗方案、控制病情进展。复发/转移乳腺癌的治疗以提高生存为目的，治疗为了缓解症状、预防并发症、改善生活质量、延长生存期。乳腺癌的病人应该真确了解疾病，树立治疗的信心，配合治疗，健康生活，绝不能被疾病所吓倒。健康人群更该健康生活，预防为主，定期体检，避免不必要的忧虑，不能被没发生的事情所左右生活，更不必要去恐慌。

植入式静脉给药系统(VIAS),简称输液港、化疗泵(Port)。 植入式静脉给药系统始于二十世纪70 年代初，在国外已广泛应用于临床，取得了丰富的经验。在美国，化疗方式选择植入式静脉给药系统的使用率已达到50.3%。国内现开展此项技术的比例不足5%。植入式静脉给药系统是近几年来临床静脉输液系统的最新技术，是化疗的永久性通道。它是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统, 其在中心静脉置管后将一个输液泵与置管连接并埋入皮下，与目前临床广泛应用的外置式中央静脉导管相比具有感染、阻塞、血栓形成几率降低及使用寿命长的优点,可用于各种高浓度化疗药物，完全肠外营养液的输注及输血，血样的采集等,可以减少反复静脉穿刺的痛苦和难度,防止刺激性药物对外周静脉的损伤,并且病人日常生活不受限制,不需要换药，可以沐浴,大大提高了其生活质量。并解决了病人穿刺点敷贴引起皮肤过敏的困难，非治疗期间植入式输液港应每月冲管1 次，对中心静脉置管和经外周静脉穿刺中心静脉置管的不足之处予以了弥补。从经济学角度分析，虽然植入式静脉给药系统一次性植入费用较高，但是植入后患者可以使用至少10年以上，在治疗间歇期每4周进行一次冲管即可。比起传统的化疗方式来说（最多使用一年，且治疗间歇期每7天进行一次冲管），不仅安全耐用，并发症少，并且大大降低了护理工作，提高了病房周转率。